燃气工程竣工验收备案表
报审单位： (盖章)
报审日期：
岳阳市城市管理和行政执法局制
填 表 说 明
一、本表适用于燃气工程竣工验收备案申请时使用。
二、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。
三、本申请表一式三份。
四、报审单位需提供备案审验资料，并对所提供资料的真实性负责；审验资料中的扫描件和复印件必须清晰、可辨，无法辨识的不予认可；扫描件和复印件必须加盖报审单位公章，并注明原件存放处；所提供的文件和资料一般为A4型纸。
五、备案审验资料按照申请表中所列顺序装订成册。
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工程名称 |
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工程地址 |
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工程内容 |
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工程用途 |
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项目报建编号 |
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施工许可证号 |
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开工日期 |
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竣工验收日期 |
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单位名称 |
资质等级 |
项目负责人 |
电话 |
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建设单位: |
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勘察单位: |
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设计单位: |
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施工单位: |
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监理单位: |
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检测单位： |
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监督机构: |
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竣工验收意见 |
设计 单位 意见 |
（公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 |
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施工 单位 意见 |
（公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 |
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监理 单位 意见 |
（公章） 总监理工程师： 年 月 日 |
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建设 单位 意见 |
（公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 |
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工程竣工验收备案文件目录 |
1.工程竣工验收备案表3份；（建设单位） 2.工程施工许可证（复印件）；（建设单位） 3.工程竣工验收记录单；（建设单位） 4.工程竣工验收报告；（建设单位） 5.工程竣工报告；（施工单位） 6.工程质量保修书；（施工单位） 7.施工图设计文件审查报告和批准书（已建小区、庭院管网工程不需提供）；（设计管理部门） 8.燃气工程验收监督意见单；（建筑质量监督站） 9.工程竣工验收质量检查报告；（设计单位） 10.质量评价报告；（监理单位） 11.规划、消防、技监等部门出具的认可文件或者准许使用文件（已建小区、庭院管网工程不需提供）； 12.燃气工程施工安全管理检查表；（建设或监理单位） 13.法律、规章规定必须提供的其他文件。 |
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备案文件审查 意见 |
该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。 审查人： |
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当地燃气主管部门意见： （公章） 年 月 日 |
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注：工程竣工验收合格之日起15日内由建设单位办理备案手续。